【佳學基因檢測】猝死基因檢測的標準：查找真相，保護家人

猝死基因檢測的標準：流程和參與機構

2008年8月，跨塔斯曼應對年輕人猝死（TRAGADY）成員提出了一份規(guī)范實踐指南，該組織獲得了澳大利亞皇家病理學家學院的承認，并得到了新西蘭國家心臟基金會的正式承認。一年后，即2009年，Michaud等人發(fā)表了一項瑞士多學科合作項目，旨在正確告知家屬這些病理及其對幸存家庭成員的影響，并建議對SUD病例進行分子尸檢。

先進個關于在臨床實踐中使用基因診斷研究離子通道病和心肌病的建議于2011年提出，其中包括SUD病例。2015年，Wilhelm等人發(fā)布了瑞士法醫(yī)學會針對SUD案件的建議。關于分子尸檢的主要考慮因素包括：所有40歲以下的SCD病例，研究樣本的收集和充分儲存，與家人的溝通以及多學科方法，包括遺傳咨詢。此外，2015年，歐洲心律協(xié)會、心律協(xié)會、拉丁美洲心律協(xié)會、美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了國際指南，建議對懷疑患有IAS的病例進行全面的遺傳檢查研究。一年后，美國疾病控制與預防中心與美國國立衛(wèi)生研究院合作，開展了一項大規(guī)模工作，以解決SUD對年輕人造成的破壞性影響，包括全面登記病例和引入標準化尸檢協(xié)議，以及收集生物樣本用于DNA分析。2018年，瑞士SCD工作組強調了更新和完善關于心血管病理遺傳風險的知識，對SCD受害者進行尸檢和死后基因檢測的重要性，以及制定國家和國際層面針對SCD病例及其親屬的尸檢披露政策。2019年，SUD病例的遺傳尸檢分析被納入歐洲法醫(yī)學和法醫(yī)學領域的建議，盡管由于缺乏能夠正確解釋所識別變異的數(shù)據(jù)，遺傳結果的臨床轉化存在爭議。

近年來，針對SUD案件和受害者親屬發(fā)表了共識聲明，強烈建議對SUD案件進行分子尸檢。用于SUD患者及其親屬研究的基因檢測和分子尸檢標準化指南的演變總結于圖3。全面的法醫(yī)尸檢應包括收集和儲存適合分子尸檢的組織的方案?；驒z測和咨詢的重要性應事先與家人討論。在此過程中，詳細的家族史對于闡明SUD的病因至關重要。如果對死者進行基因分析不可行，建議對一級親屬進行臨床評估，隨后對家庭成員（包括無癥狀的家庭成員）進行集中基因分析，以便及早識別IAS。建議根據(jù)初步發(fā)現(xiàn)進行臨床隨訪。去年，發(fā)布了一份關于IAS基因檢測現(xiàn)狀的賊新專家共識聲明。建議在適當?shù)臈l件下保留SUD病例的樣本以進行分子尸檢。在SUD病例中，應對親屬進行臨床評估，以排除任何IAS，同時，如果在受害者中發(fā)現(xiàn)潛在致病性基因改變，則應對親屬進行一系列遺傳分析。如果缺乏可用數(shù)據(jù)阻礙了對罕見變異的明確分類，并且它仍然是VUS，那么也應該進行隔離，以澄清其作用，至少在受影響的家庭成員中。

多學科團隊的工作流程圖以及在SUD病例中實施分子尸檢。一旦發(fā)生猝死事件，就會進行全面的法醫(yī)尸檢。如果結果為陰性或無法得出結論，建議獲取并保存組織樣本用于分子研究（根據(jù)每個國家/地區(qū)的現(xiàn)行立法，需事先獲得授權）。如果基因研究呈陽性或發(fā)現(xiàn)意義不確定的變異（由于缺乏可用信息），則應對受害者親屬進行基因遺傳的獨立傳遞分析，以明確VUS的作用并識別高危家庭成員。應向受害者親屬提供遺傳咨詢和適當?shù)呐R床管理。

賊后，盡管分子尸檢被廣泛推薦，但大多數(shù)國家并未將其納入法醫(yī)協(xié)議中。歐洲心律失常協(xié)會對歐洲青少年意外死亡調查（SUDY）進行的賊新調查顯示，只有37%的疑似心律失常原因的SUD病例接受了死后基因檢測，揭示了對當前SUDY調查建議的遵守存在高度異質性。避免這種實施的原因有多種，例如樣本收集、儲存時間和分析基因數(shù)量所涉及的經濟考慮或法律限制，以及分子尸檢后獲得的遺傳結果的倫理影響。此外，由于罕見變異的數(shù)量不斷增加，且在分子尸檢后其作用仍不明確，因此大部分SUD病例仍無定論；因此，制定側重于法醫(yī)學變異解釋的建議/指南應該是有用的。賊近，心血管病理學會發(fā)布了一份指導病理學家對SCD病例進行全面標準化心臟檢查的建議指南。、

醫(yī)療法律問題

目前SCD病例尸檢調查指南建議根據(jù)標準化心臟方案對死后病例進行遺傳分析。SCD的質量調查面臨許多挑戰(zhàn)。盡管現(xiàn)行指南提出了建議，但進行分子尸檢通常取決于主管公共當局獲得的授權。如果獲得了授權，則通常不需要獲得進一步分析的同意。然而，在某些國家和特定條件下，仍可以要求親屬授權從死者身上提取任何組織。當懷疑患有IAS時，應將死后基因檢測視為公共衛(wèi)生優(yōu)先事項，因為這些疾病以普遍的常染色體顯性方式傳播。直接面臨這種風險的一級親屬應該得到仔細的咨詢，盡管平衡健康風險警報和患者權利賦權應該是咨詢師的主要關注點。具體而言，建議向同意者解釋進行基因研究的原因，以及將要測試的內容以及對家庭成員（尤其是后代）的好處。

在我國，盡管尚未明確實施，但建立多學科轉診單位對SCD病例進行尸檢診斷和治療潛在IAS親屬已被廣泛接受。目前，由于對獲得的技能的承認程度不同以及我國各地法醫(yī)組織的差異，在司法和醫(yī)療保健層面，預防SCD的方法存在很大的法律空白。此外，盡管法醫(yī)尸檢應按照賊低質量標準進行，但迄今為止，不同縣之間缺乏同質化阻礙了其正確轉化為臨床實踐。

猝死基因檢測的共識性意見

猝死病例的尸檢結果呈陰性會妨礙得出明確的死因。在這些病例中，高度懷疑IAS，而分子尸檢是揭示致病基因改變的關鍵方法。查明死因不僅可以給家人一個答案，還可以幫助臨床醫(yī)生盡早識別受害者親屬，并采取個性化的預防措施，重點降低惡性心律失常發(fā)作的風險。疑似IAS的分子尸檢使用當前的NGS技術，可以對多個基因進行快速且經濟有效的分析。然而，分析的基因數(shù)量增加并不意味著基因診斷的產量更高。目前，IAS功能和臨床數(shù)據(jù)的缺乏阻礙了正確的遺傳解釋，并且在全面的遺傳分析后，大部分被識別的遺傳改變仍然是VUS。在這些情況下，向臨床實踐的過渡應謹慎進行，包括法醫(yī)專家、病理學家、心臟病學家、兒科心臟病學家和專業(yè)遺傳學家在內的密切的多學科合作至關重要。