【佳學(xué)基因檢測(cè)】腫瘤的分子診斷指南

腫瘤的分子診斷指南基因檢測(cè)：

指導(dǎo)最優(yōu)治療選擇的必要條件是確定肺癌中可靶向的基因改變。鑒于肺癌分子和生物標(biāo)志物測(cè)試的環(huán)境持續(xù)變化，腫瘤醫(yī)生和患者需明確應(yīng)對(duì)哪些樣本進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試應(yīng)如何進(jìn)行，以及應(yīng)對(duì)哪些目標(biāo)進(jìn)行測(cè)試，以便提供治療患者所需的臨床相關(guān)的基因信息。當(dāng)前，有多個(gè)針對(duì)此主題的指導(dǎo)原則，以協(xié)助病理學(xué)家和實(shí)驗(yàn)室工作人員最有效地利用來(lái)自肺癌患者的小型樣本進(jìn)行輔助分子檢測(cè)。

本文關(guān)鍵詞

腫瘤,分子診斷,指南

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在過(guò)去的十年時(shí)間里，腫瘤科已經(jīng)開(kāi)始依賴于組織和/或血液的生物標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療決策。目前，已經(jīng)根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果識(shí)別出多個(gè)根據(jù)生物標(biāo)志物定義的患者子群，研究證據(jù)明確表明，與傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療相比，靶向治療能夠帶來(lái)更佳的臨床效果。然而，正確腫瘤領(lǐng)域的飛速發(fā)展也帶來(lái)了一個(gè)挑戰(zhàn)，即如何將這些推薦準(zhǔn)則轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。在這篇綜述中，腫瘤基因解碼探討了推薦在NSCLC中進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測(cè)的主要指南，同時(shí)也闡述了在美國(guó)以及全球范圍內(nèi)如何將這些指南應(yīng)用于NSCLC患者的實(shí)際挑戰(zhàn)。腫瘤基因檢測(cè)還將討論常用于組織和血液生物標(biāo)志物檢測(cè)的技術(shù)。最后，腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)將探討解釋生物標(biāo)志物測(cè)試結(jié)果以及如何利用這些結(jié)果來(lái)指導(dǎo)治療決策的挑戰(zhàn)。

怎樣才能診斷正確？

隨著肺癌治療日益依賴于生物標(biāo)志物，并且有效的靶向治療迅速涌現(xiàn)，各大組織嘗試定義最佳實(shí)踐，決定哪些測(cè)試是必要的以及針對(duì)哪個(gè)目標(biāo)人群。然而，這種實(shí)踐在跟上快速變化的領(lǐng)域方面面臨著一系列挑戰(zhàn)。盡管EGFR基因中的敏感性突變最早在2004年被描述，后續(xù)的多次試驗(yàn)表明，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）在這個(gè)亞組患者中優(yōu)于化療，但直到2011年，ASCO才發(fā)布了第一份臨時(shí)推薦，支持對(duì)所有肺腺癌患者進(jìn)行常規(guī)的EGFR突變檢測(cè)。在同一年，crizotinib被批準(zhǔn)用于治療間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排的NSCLC，這說(shuō)明了靶向療法的快速采納以及指南跟上的挑戰(zhàn)。

2013年，美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)（CAP），國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）和分子病理學(xué)協(xié)會(huì)（AMP）聯(lián)合發(fā)布了指南，建議對(duì)肺癌患者進(jìn)行EGFR突變和ALK基因融合的常規(guī)檢測(cè)。除了生物標(biāo)志物本身，這些指南還詳細(xì)推薦了目標(biāo)人群（所有晚期肺腺癌患者，無(wú)論臨床指標(biāo)如吸煙狀態(tài)、種族或性別）、推薦的測(cè)試方法，以及建議的完成時(shí)間不超過(guò)14天。這個(gè)指南確定了當(dāng)前仍適用的NSCLC的分子測(cè)試的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，盡管現(xiàn)在目標(biāo)已經(jīng)擴(kuò)大。

2018年，CAP/IASLC/AMP指南進(jìn)行了更新，增加了建議對(duì)ROS1基因重排進(jìn)行常規(guī)測(cè)試，因?yàn)樵谶@個(gè)人群中，TKI如crizotinib的效果顯著。然而，指南委員會(huì)在2017年6月批準(zhǔn)dabrafenib和trametinib治療BRAF+ NSCLC之前剛剛完成了其正式審查，因此，這個(gè)人群未被包括在推薦中。指南還建議所有第一代或第二代EGFR TKIs進(jìn)展的EGFR突變患者進(jìn)行T790M突變的常規(guī)檢測(cè)，并增加了在組織無(wú)法獲取時(shí)使用無(wú)細(xì)胞DNA進(jìn)行檢測(cè)的承認(rèn)。不久后，ASCO對(duì)CAP/IASLC/AMP的指南進(jìn)行了承認(rèn)，但進(jìn)一步擴(kuò)大了建議，包括常規(guī)BRAF突變檢測(cè)。另一個(gè)常被查詢的推薦來(lái)源是全國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指南，它目前與ASCO的推薦相符。

美國(guó)和國(guó)際組織的指南之間也有一般的一致性。2018年的歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）臨床實(shí)踐指南也建議常規(guī)檢測(cè)EGFR、ALK和ROS1，并評(píng)論說(shuō)BRAF靶向藥物在一些歐洲國(guó)家獲得批準(zhǔn)。2018年，ESMO和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布了共同的泛亞洲指南，推薦所有晚期非鱗狀NSCLC進(jìn)行EGFR突變、ALK重排、ROS1重排和BRAF突變，以及PD-L1免疫組織化學(xué)的常規(guī)檢測(cè)。增加PD-L1免疫組織化學(xué)（IHC）染色是基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑pembrolizumab在二線治療中對(duì)PD-L1 1%或以上的腫瘤，以及在一線治療中對(duì)PD-L1表達(dá)50%或以上的患者的改善結(jié)果。中國(guó)、日本、韓國(guó)、馬來(lái)西亞、新加坡和臺(tái)灣的主要腫瘤學(xué)會(huì)都支持這些指南。

在NSCLC中，還有一些新興的分子靶點(diǎn)和治療方法，其中一些可能接近臨床實(shí)踐（并已經(jīng)有助于臨床試驗(yàn)的選擇），如RET重排，MET外顯子14跳躍突變和HER2激活突變。其他癌癥中出現(xiàn)的分子改變也可以在NSCLC的一小部分中出現(xiàn)，例如可以用NTRK TKIs治療的NTRK基因重排。此外，可能有必要測(cè)試KRAS突變，這是肺腺癌中最常見(jiàn)的癌基因突變，通常與其他可靶向改變互斥，因此可能有助于決定哪些患者需要或不需要進(jìn)行更廣泛的檢測(cè)。

總的來(lái)說(shuō)，所有的晚期非鱗狀NSCLC患者，無(wú)論年齡、種族或吸煙狀況如何，以及一些鱗狀細(xì)胞癌患者，如非吸煙者或40歲以下的人，都應(yīng)至少接受EGFR突變，ALK和ROS1重排，BRAF突變，以及PD-L1 IHC的測(cè)試（表1）。如果使用下一代測(cè)序（NGS）進(jìn)行更廣泛的測(cè)試，還應(yīng)評(píng)估諸如RET，MET，HER2和KRAS等基因的額外改變。

表型描述

實(shí)用應(yīng)用： 對(duì)新診斷為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的患者進(jìn)行生物標(biāo)志物測(cè)試是確定最佳治療方案的必要步驟。 CAP/IASLC/AMP、ASCO 和全國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等實(shí)用指南有助于確定使用哪些最合適的生物標(biāo)志物和檢測(cè)方法。 基于血漿的檢測(cè)與基于組織的檢測(cè)相比有很多優(yōu)點(diǎn)，如非侵入性、快速且容易在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)，但它們可能不如基于組織的檢測(cè)靈敏，因此不能作為NSCLC患者的單獨(dú)檢測(cè)。 有許多不同類型的基于組織和血液的檢測(cè)可用于生物標(biāo)志物測(cè)試，每種都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，醫(yī)生在決定使用哪種檢測(cè)時(shí)應(yīng)當(dāng)了解。 下一代測(cè)序（NGS）報(bào)告包含大量信息，必須在用于制定治療建議之前仔細(xì)解讀;

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