【佳學(xué)基因生殖中心】人類(lèi)試管嬰兒移植胚胎的形態(tài)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

輔助生殖胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定

2010年，輔助生殖技術(shù)學(xué)會(huì)（SART）制定了胚胎分級(jí)系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。隨后，整合歐洲和美國(guó)的胚胎學(xué)家在歐洲會(huì)議上形成的共識(shí)，制定了類(lèi)似于SART的胚胎分類(lèi)系統(tǒng)的國(guó)際共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，并被國(guó)際上各生殖中興廣泛采用。由于基因解碼技術(shù)的推廣和使用，基于基因信息的胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將用應(yīng)用于臨床。在制定和完善形成新的胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前，佳學(xué)基因生殖中心先完整介紹人類(lèi)試管嬰兒移植胚胎的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

我們就輔助生殖技術(shù)（ART）實(shí)驗(yàn)室中胚胎質(zhì)量分級(jí)和報(bào)告國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況撰寫(xiě)文章。2020年是試管嬰兒技術(shù)胚胎植入前分級(jí)歷史上的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。首先，在美國(guó)，輔助生殖技術(shù)協(xié)會(huì)（SART）要求對(duì)移植胚胎實(shí)現(xiàn)分級(jí)。胚胎學(xué)家和臨床醫(yī)生組成的SART胚胎形態(tài)學(xué)小組委員會(huì)設(shè)計(jì)了一個(gè)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)系統(tǒng)，可以很容易地在任何人工輔助生殖實(shí)驗(yàn)室中實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，在2009年，國(guó)際阿爾法學(xué)會(huì)（internationalsociety Alpha）召集了一群胚胎學(xué)家，就歐洲的胚胎分級(jí)問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。

在2010前，有許多系統(tǒng)被設(shè)計(jì)用來(lái)對(duì)胚胎進(jìn)行分級(jí)和篩選，簡(jiǎn)單的分級(jí)系統(tǒng)將卵裂期胚胎的整體外觀劃分為一個(gè)等級(jí)，同時(shí)考慮到細(xì)胞的對(duì)稱(chēng)性和碎片化。更復(fù)雜的系統(tǒng)使用一個(gè)公式來(lái)根據(jù)胚胎的外觀和發(fā)育來(lái)預(yù)測(cè)懷孕的可能性。對(duì)卵裂期胚胎的評(píng)估了使用了胚胎移植的天數(shù)。對(duì)于處于胚泡階段的胚胎，分級(jí)通常考慮到內(nèi)部細(xì)胞團(tuán)和營(yíng)養(yǎng)外胚層的形態(tài)，以及囊胚腔的擴(kuò)張程度。盡管有多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，以及這些評(píng)級(jí)系統(tǒng)的復(fù)雜性，但沒(méi)用胚胎的優(yōu)劣使用α字母或數(shù)字來(lái)代替。

2004年，SART提出要求，將胚胎形態(tài)學(xué)添加到SART數(shù)據(jù)庫(kù)中。之所以提出這一要求，是因?yàn)镾ART成員擔(dān)心，盡管SART不鼓勵(lì)項(xiàng)目間成功率比較，這類(lèi)比較是實(shí)際存在的。同時(shí)，且沒(méi)有直接的方法來(lái)衡量患者群體的差異。由于由形態(tài)學(xué)決定的胚胎質(zhì)量，與著床潛力有著顯著的關(guān)系，因此，形態(tài)學(xué)參數(shù)可以提供一種評(píng)估患者的生殖能力的機(jī)制。另外，收集形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)后，可以分級(jí)制度標(biāo)準(zhǔn)化，從而建立試管嬰兒質(zhì)量控制體系，優(yōu)化質(zhì)量提升流程。而且，這些信息可以用來(lái)減少移植胚胎的數(shù)量，進(jìn)而降低多胎包括雙胞胎的妊娠率。認(rèn)識(shí)胚胎分級(jí)對(duì)SART成員的潛在價(jià)值，2005年SART執(zhí)行委員會(huì)要求SART數(shù)據(jù)庫(kù)（SARTCORS）開(kāi)發(fā)一個(gè)分級(jí)系統(tǒng)。開(kāi)發(fā)小組委員會(huì)認(rèn)識(shí)到，胚胎分級(jí)系統(tǒng)必須[1]簡(jiǎn)單，[2]由具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值的有科學(xué)依據(jù)的參數(shù)組成，并且[3]易于在沒(méi)有常規(guī)使用這些標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室中采用。在這些指導(dǎo)原則下，開(kāi)發(fā)了一個(gè)三點(diǎn)分級(jí)系統(tǒng)（良好、一般和較差），并發(fā)布了使用形態(tài)學(xué)特征對(duì)胚胎進(jìn)行分級(jí)的方法（表1）。

生長(zhǎng)階段	整體分級(jí)	時(shí)期
卵裂期	好，一般，差	細(xì)胞數(shù)目：1到8
		碎片：0，<10%，11%–25%，>25%
		對(duì)稱(chēng)性：出色，適度不對(duì)稱(chēng)，嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)
桑椹胚	好，一般，差	壓實(shí)：完整、不完整
		碎片：0，<10%，11–25%，>25%
囊胚	好，一般，差	擴(kuò)增：早期，正在擴(kuò)增，已擴(kuò)增，已孵化
		內(nèi)細(xì)胞質(zhì)量：好，一般，差
		營(yíng)養(yǎng)胚層：好，一般，差

2006年6月開(kāi)始為SART成員診所自愿收集移植胚胎的階段和等級(jí)。對(duì)數(shù)據(jù)的兩次分析，一次涉及7000個(gè)胚胎，另一次涉及70000個(gè)，都提供了第三天胚胎的階段和等級(jí)與植入率和活產(chǎn)率之間的強(qiáng)有力的關(guān)聯(lián)。從2010年3月起，胚胎移植前的分級(jí)數(shù)據(jù)的填報(bào)成為必需要求。盡管其他一些國(guó)家（如聯(lián)合王國(guó)和西班牙）已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的胚胎分級(jí)系統(tǒng)，但阿爾法共識(shí)會(huì)議（阿爾法/歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)學(xué)會(huì)胚胎評(píng)估聯(lián)合研討會(huì)；土耳其伊斯坦布爾；2月26日，2010年）認(rèn)識(shí)到歐洲標(biāo)準(zhǔn)化的必要性。令人高興的是，這些國(guó)家傾向于使用一個(gè)實(shí)際上與SARTCORS系統(tǒng)有效相同的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。這種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化有助于國(guó)際間的合作，通過(guò)獲取大量的移植周期數(shù)據(jù)，以便在短期內(nèi)研究特定人群的胚胎形態(tài)和周期結(jié)果之間的關(guān)系，以及長(zhǎng)期的后代健康問(wèn)題。
 

胚胎的發(fā)育是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，首先精子與卵子結(jié)合，形成受精卵，這是第0天（D0）。正常的受精卵進(jìn)一步分裂發(fā)育，第1~3天（D1~3）的胚胎稱(chēng)為卵裂期胚胎；而發(fā)育潛力好的胚胎到第5~6天（D5~6）就可能發(fā)育成囊胚。

形態(tài)學(xué)評(píng)分是目前最常見(jiàn)、最主要的優(yōu)質(zhì)胚胎篩選方法，根據(jù)胚胎在特定階段的外形進(jìn)行評(píng)估的方法，主要是從細(xì)胞數(shù)目、胞漿質(zhì)量以及有無(wú)碎片三個(gè)方面來(lái)評(píng)分。

卵裂期胚胎評(píng)分

卵裂期胚胎指的是卵子受精后1-3天的胚胎（D1-3）。

對(duì)D3胚胎的評(píng)分，通常會(huì)注重卵裂球細(xì)胞數(shù)目、卵裂是否均一以及碎片這三個(gè)方面。正常情況下，胚胎生長(zhǎng)到第3天應(yīng)該具有8個(gè)細(xì)胞。但在實(shí)際培養(yǎng)過(guò)程中，胚胎發(fā)育快慢不一，一般認(rèn)為具有7-9個(gè)細(xì)胞的胚胎才會(huì)考慮評(píng)為優(yōu)胚。

形態(tài)學(xué)分級(jí)（I級(jí)最佳）

I級(jí)：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片≤5%；

II級(jí)：卵裂球大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，碎片>5%≤20%；

IV級(jí)：卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，碎片>40%。

III級(jí)：卵裂球大小不均勻，形態(tài)可呈不規(guī)則，碎片>20%≤40%；

卵裂期胚胎評(píng)分=細(xì)胞數(shù)+胚胎級(jí)別評(píng)分

示例

8cII

8c：分裂細(xì)胞數(shù)目8個(gè)

II：碎片和卵裂球?qū)ΨQ(chēng)評(píng)分為II級(jí)

7cIII

7c：分裂細(xì)胞數(shù)目7個(gè)

III：碎片和卵裂球?qū)ΨQ(chēng)評(píng)分為III級(jí)

優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：7-9細(xì)胞數(shù)或融合期的胚胎（cm）+I 、II級(jí)，比如，cmI、8cI、8cII

囊胚期胚胎評(píng)分

與卵裂期胚胎的評(píng)分方法不同，培養(yǎng)到第5-6天的囊胚主要是由囊胚腔、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)層細(xì)胞組成。目前應(yīng)用最為廣泛的是Gardner的人類(lèi)囊胚分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)發(fā)育階段和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)囊胚進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定。

囊胚腔的擴(kuò)張程度

根據(jù)囊胚腔的大小和是否孵化分為6期，2期以上最佳。

1期：早期囊胚，囊胚腔小于囊胚總體積的一半；

2期：囊胚，囊胚腔大于囊胚總體積的一半；

3期：有效囊胚，囊胚腔占據(jù)了整個(gè)囊胚；

4期：擴(kuò)展囊胚，囊胚腔有效充滿胚胎，總體積變大，透明帶變??；

5期：孵化囊胚，囊胚的一部分正從透明帶中孵出；

6期：孵出囊胚，囊胚有效從透明帶中孵出。

內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分級(jí)

A級(jí)：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密；

B級(jí)：細(xì)胞數(shù)目少，排列松散；

C級(jí)：細(xì)胞數(shù)目很少。

根據(jù)滋養(yǎng)層分級(jí)

A級(jí)：上皮細(xì)胞由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)緊密；

B級(jí)：上皮細(xì)胞由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散；

C級(jí)：上皮細(xì)胞由稀疏的細(xì)胞組成。

囊胚期胚胎評(píng)分=發(fā)育階段+內(nèi)細(xì)胞團(tuán)+滋養(yǎng)層細(xì)胞

示例

4AA

4：擴(kuò)展期囊胚

A：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密

A：上皮細(xì)胞由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)緊密

3AB

3：有效期囊胚

A：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密

B：上皮細(xì)胞由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散

（后面兩個(gè)字母只對(duì)3級(jí)以上的囊胚有效）

可用囊胚標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育第6天至少為3-6期+內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)層至少有1個(gè)B級(jí)以上，如4CB、6BC均可用。

移植低級(jí)別的胚胎能懷孕嗎？

我們知道，胚胎質(zhì)量很大程度上決定了試管的成功率，而胚胎質(zhì)量通過(guò)胚胎等級(jí)的體現(xiàn)，等級(jí)越高提示胚胎質(zhì)量越好，成功率相對(duì)也越高。

然而，不得不提的是，目前對(duì)于D3的胚胎評(píng)分停留在以“以貌取胚”的階段，這些評(píng)價(jià)存在一定的局限性。因此，即使外觀最漂亮的胚胎也不能代表成功率一定100%。胚胎評(píng)分低一些，但只要有著良好的發(fā)育潛能，也同樣有著一定的成功率（影響成功率的因素很多，胚胎質(zhì)量是其中之一，還包括女方年齡，子宮內(nèi)膜的環(huán)境，母體激素水平及免疫狀況等，因此不必過(guò)于糾結(jié)胚胎評(píng)分的高低）。

形態(tài)固然重要，但發(fā)育潛能才是關(guān)鍵。評(píng)分較低的胚胎，其發(fā)育潛能未必不如評(píng)分高的胚胎。而且胚胎學(xué)家觀察到的只是一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，也許在后續(xù)的發(fā)育中評(píng)分低的胚胎還有轉(zhuǎn)機(jī)。放在整個(gè)人生維度來(lái)理解，胚胎評(píng)分低一些，但只要在底線之上（III級(jí)以上），有著良好的發(fā)育潛能，胚胎和胎兒的生長(zhǎng)之路還長(zhǎng)，同樣可以孕育希望和未來(lái)。這就像一場(chǎng)馬拉松比賽，起跑稍微慢一點(diǎn)，并不意味著全程的失敗。

 

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