國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關
12個病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

 兒童顱咽管瘤診療規(guī)范 （2021 年版） 

一、概述 

 顱咽管瘤（Craniopharyngioma，CP）是由 Rathke 囊或 顱咽管殘存的胚胎上皮細胞化生而來，是兒童常見的顱內(nèi)腫 瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤的 5.6%～15%，占兒童鞍區(qū)腫瘤的 54%。 雖然其細胞學上為良性病變，WHO I 級，但其位置深在，毗 鄰視神經(jīng)、垂體、下丘腦及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)等重要結，全切除 手術難度大，且術后可造成患者終生神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙， 嚴重影響生活質(zhì)量，因此稱其為“生物學惡性”腫瘤。兒童 病例的發(fā)病高峰為 5～15 歲。

病理上顱咽管瘤分為造釉細胞型和鱗狀乳頭型，兒童患 者以前者為主。目前研究認為，造釉細胞型顱咽管瘤主要是 由殘存于 Rathke 囊的上皮細胞 CTNNB1 基因外顯子發(fā)生突變，導致其編碼的β-catenin 不能被降解，激活經(jīng)典 WNT 通 路導致腫瘤發(fā)生；鱗狀乳頭型顱咽管瘤可能是由于殘存于結 節(jié)漏斗部的 Rathke 囊的上皮細胞發(fā)生鱗狀化生導致，近年 來 BRAF 基因的 p.V600E 突變被發(fā)現(xiàn)廣泛存在于鱗狀乳頭型 顱咽管瘤中。
 

 二、適用范圍

本規(guī)范主要適用于經(jīng)臨床影像檢查及病理結果證實為顱咽管瘤的兒童患者。
 

 三、診斷 

（一）臨床表現(xiàn)及體格檢查

1.高顱壓癥狀：低齡患兒因自述困難，往往因腫瘤長期 生長體積巨大或梗阻腦脊液循環(huán)引起腦積水而導致高顱壓 起病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，查體可見視乳頭水腫。

2.內(nèi)分泌功能障礙：表現(xiàn)為身材矮小、精神萎靡、面色 晦暗、營養(yǎng)狀態(tài)差，查體可發(fā)現(xiàn)心率偏慢，發(fā)育落后，男童 可見外生殖器發(fā)育障礙（小陰莖）；部分患兒可因垂體后葉 功能障礙而出現(xiàn)多飲多尿。體格檢查時應詳細記錄患兒升高、 體質(zhì)量、精神及營養(yǎng)狀態(tài)、外生殖器發(fā)育情況。

3.視力受損：腫瘤壓迫視覺通路可導致視野缺損、視力 下降甚至有效失明，因此需進行眼科專業(yè)檢查，低齡患兒若 不能配合，可囑家長粗測。

4.其他：肥胖、行為變化、精神心理異常等，少有患兒 因其他原因如頭部外傷行頭部影像檢查而意外發(fā)現(xiàn)病變。

（二）輔助檢查

臨床考慮顱咽管瘤的診斷時除常規(guī)術前檢查外，需完善下列內(nèi)容。

1.實驗室檢查

（1）垂體前葉激素水平測定：皮質(zhì)醇（F，上午 8：00 采血）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、甲狀腺功能[游離三 碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）等]、生長激素（GH）水平、胰島素樣生長因子 1（IGF-1）水平、性激素 6 項[卵泡刺激素（FSH）、黃體生 成激素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、孕激素（P）及 泌乳素（PRL）]、24 h 尿游離皮質(zhì)醇；清晨皮質(zhì)醇為 3 mg/L～ 18 mg/L 時需要進行 ACTH 激發(fā)實驗。

（2）多飲多尿癥狀明顯患者：監(jiān)測血離子水平（鉀鈉 氯）、血漿滲透壓，24 h 尿量，24 h 尿游離皮質(zhì)醇，尿比 重、尿滲透壓及尿電解質(zhì)情況。對于確診中樞性尿崩困難的 患者，應行加壓素試驗，以明確是否存在中樞性尿崩癥

（3）查血（必要時查腦脊液）腫瘤標記物，如甲胎蛋 白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG），以供鑒別診斷。

2.影像學檢查

（1）腕關節(jié) X 線正位片：測骨齡，進一步了解患兒生 長發(fā)育情況。

（2）頭顱 CT：顱咽管瘤位于鞍區(qū)，可向各個方向生長， 個體差異較大。影像學上呈類圓形或分葉狀。腫瘤為囊性、 實性、混合性。囊液在 CT 上多為低密度影。實性成分在 CT 上為不均勻、等或稍高密度。典型的顱咽管瘤在 CT 上表現(xiàn) 為“蛋殼樣”鈣化。

（3）頭顱 MRI：因其成分不同，在 MRI 上信號存在差異。 囊性病變 T2WI 大多數(shù)為高信號，部分為低信號（有角蛋白 或鈣鹽結晶），T1WI 因其成分不同而表現(xiàn)為低信號（含正鐵 血紅蛋白）或高信號（其他蛋白含量高）；增強后實性部分可呈現(xiàn)不同程度強化。

（4）其他影像檢查：如 CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影 （DSA）等，評價腫瘤與血管的關系。 
 

四、鑒別診斷

（一）生殖細胞腫瘤

畸胎瘤、混合性生殖細胞腫瘤等于 CT 上亦可見鈣化， 成熟性畸胎瘤其血 AFP、HCG 等腫瘤標記物為陰性，但其內(nèi) 常有脂肪等組織呈混雜密度可供鑒別；混合性生殖細胞瘤因 其成分比例不同相應標記物不同程度增高，可與顱咽管瘤相 鑒別。

（二）視路膠質(zhì)瘤

臨床上可表現(xiàn)為視力損傷，但 CT 上多為低密度病變， 無明確鈣化；MR 上 T1WI 為等或高信號，T2WI 為高信號，增 強后多均勻強化；可與顱咽管瘤相鑒別。 
 

五、治療 

(一)高顱壓的治療

對于高顱壓癥狀明顯、精神差的患兒，需嚴密監(jiān)測生命 體征，積極給予甘露醇脫水治療，維持水電解質(zhì)及出入量平 衡，若有高顱壓腦疝征象，宜及時采取腦室或囊腫穿刺減壓， 挽救生命。如能盡早手術切除病變，且患兒一般狀態(tài)較好， 不提倡腫瘤切除前行腦室腹腔分流術，盡可能減少終身帶管 及術后繼發(fā)感染幾率，減輕患者痛苦、減輕家庭經(jīng)濟負擔。 腫瘤切除術后腦積水不緩解、持續(xù)高顱壓患者，被迫選擇腦室腹腔分流術。

(二)手術治療

即使顱咽管瘤毗鄰關系復雜，有效切除手術難度大、創(chuàng) 傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，手術仍是顱咽管瘤賊主要的治療手 段，在充分保護垂體－下丘腦功能及視路結構的前提下積極 追求全切除，是高效患者長期生存的基礎。

1.顯微外科手術

隨著神經(jīng)影像技術的不斷完善，顱咽管瘤的術前評估亦 取得巨大進步。然而多數(shù)腫瘤定位及分界不清，或患者術前 已存在內(nèi)分泌及視功能障礙者，是否應追求腫瘤全切亦或部 分切除后輔助放療尚無統(tǒng)一意見?；诖?，國內(nèi)外學者根據(jù) 腫瘤解剖位置、與視交叉關系、對三腦室底推擠的程度等對 顱咽管瘤進行分型，以解釋腫瘤的位置、推測其生長模式， 為手術入路的選取提供幫助。顱外入路（經(jīng)蝶、擴大經(jīng)蝶等）、 經(jīng)顱入路（經(jīng)翼點、擴大翼點等）、經(jīng)顱經(jīng)腦入路（經(jīng)終板、 胼胝體、側(cè)腦室等）均被用于腫瘤切除。

顱咽管瘤手術的關鍵是腫瘤與下丘腦－垂體柄及下丘 腦組織之間關系的明確與辨識。腫瘤與顱內(nèi)正常結構之間存 在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜以及膠質(zhì)反應層界面。在這些界面分離腫 瘤不容易損傷正常神經(jīng)組織及 Willis 環(huán)的細小分支血管。 腫瘤的鈣化需要經(jīng)過仔細的銳性分離，多數(shù)情況下只要在直 視下銳性分離就能安全地全切除。盡量識別和保留垂體柄， 垂體柄的保留程度直接影響到術后內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生率和嚴重程度，術中垂體柄的辨認與保護可以作為下丘腦保護的標志性結構，應積極尋找和保護。根據(jù)術前影像學表現(xiàn)判斷 垂體柄的位置，術中根據(jù)垂體柄與不同類型腫瘤的關系，盡 可能多地或完整地保留垂體柄，可減少和減輕術后尿崩癥。

2.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術

近年，隨著技術的進步以及微創(chuàng)理念的廣泛深入，經(jīng)鼻 內(nèi)鏡手術逐漸被推廣。鞍內(nèi)型顱咽管瘤為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術 （endoscopic endonasal surgery, EES）的賊佳適應證， 鞍內(nèi)型突破鞍隔向鞍上生長的顱咽管瘤，可采用擴大經(jīng)鼻蝶 入路（expanded endonasal approach, EEA）。內(nèi)鏡經(jīng)鼻手 術具有如下優(yōu)勢：①鏡像清晰，角度廣，無，便于垂體 –垂體柄暴露和保護，利于腫瘤全切；②神經(jīng)血管結構牽拉 小，術后視功能障礙、下丘腦缺血性損傷等發(fā)生率低；③鏡 下直視腫瘤及毗鄰重要結構，便于及時調(diào)整手術策略。

現(xiàn)有多數(shù)研究表明手術切除程度與生存率存在顯著相 關性，倡導初次患者進行治好切除，避免反復手術，降低手 術風險；術后殘留病灶推薦輔助放療。瘤體巨大、鼻腔狹窄 等患者，不能盲目追求微創(chuàng)而致使手術失敗、瘤體殘留。手 術醫(yī)生應該根據(jù)不同分型的顱咽管瘤，在不同手術方式的優(yōu) 勢與代價之間進行權衡，選擇賊佳預后的入路。

（三）圍手術期水電解質(zhì)紊亂的治療

顱咽管瘤術后發(fā)生尿崩癥比例較高，兒童尿崩癥診斷標 準為：尿量或飲水量＞3 000 mL/（m 2 ·d）。典型過程分為3個階段：術后癥期（術后 1～3 d），低血鈉期（術后 3～9 d），長期尿崩癥期（術后 7～9 d 之后）。應該在嚴密監(jiān)測 出入量和電解質(zhì)的前提下，及時調(diào)整輸入量以及輸入液體的 電解質(zhì)比例，保持患者在手術后急性期內(nèi)基本的水電解質(zhì)平 衡狀態(tài)?？煽诜蜢o脈應用去氨加壓素控制尿崩癥，從小劑 量起始，0.025～0.05 mg/次，q8h 或 q12h，根據(jù)學電解質(zhì) 及尿量酌情調(diào)整去氨加壓素的劑量，至維持尿量及血電解質(zhì) 正常為宜。

對于高鈉血癥，限制鈉鹽和含鈉液體輸入；動態(tài)監(jiān)測血 鈉水平，如果血鈉水平繼續(xù)上升，可以胃管定期注入白開水， 并注意糖皮質(zhì)激素的補充，必要時血液濾過；注意如果開始 限尿治療，謹慎使用降血鈉治療，防止血鈉水平迅速下降導 致嚴重后果。同時應監(jiān)測血糖水平，若存在血糖升高，加重 患者高滲狀態(tài)，可以泵入胰島素降糖。對于嚴重低鈉血癥， 如血鈉低于 120 mmol/L,可予 3% NaCl 6 mL/（kg·次）， 預期提高 5 mmol/L（5 mEq/L）血鈉濃度。原則上第 1 個 24 h 內(nèi)限制血鈉上升＜10 mmol/L，隨后每日血鈉上升＜8 mmol/L，達到目標血鈉 130～135 mmol/L。

（四）圍手術期內(nèi)分泌替代治療

顱咽管瘤圍手術期應該重點關注糖皮質(zhì)激素的應用，術前應該根據(jù)皮質(zhì)醇檢測結果決定是否進行替代治療,具體實 施方法為：（清晨 8～9 時采血）血皮質(zhì)醇＜ 30 μg/L（3 μ g/dL）提示腎上腺皮質(zhì)功能減退（adrenal insufficiency，AI），＞150 μg/L（15 μg/dL）可排除 AI；30～150 μg/L （3 μg/dL～15 μg/dL），需做激發(fā)試驗協(xié)助診斷。在 30 或 60 min 時峰值血皮質(zhì)醇水平＜180μg/L（18 μg/dL，500 nmoL/L）時提示 AI。手術當天至術后 3 d，考慮應激狀態(tài)， 可予氫化可的松，每日劑量為 50 mg/m 2 ，分兩次靜脈輸注， 監(jiān)測尿量和電解質(zhì)水平。術后第 3～5 d，根據(jù)患者的一般狀 態(tài)、食欲、血壓、血鈉，靜脈輸注或口服氫化可的松減量至 每日 25 mg/m 2 。此后，每 5～7 d 逐漸減少劑量至維持劑量 5～ 10 mg/（m 2 ·d）。手術當天或術后第 1 d，可給予甲狀腺激 素 12.5～25 μg/d，3 d 后根據(jù)復查甲狀腺功能調(diào)整替代補 充用量，此后，至少每周復查 1 次以調(diào)整用藥。

（五）顱咽管瘤的其他治療

由于顱咽管瘤常常累及三腦室前部，周邊下丘腦等結構 功能重要，部分腫瘤與周邊重要結構關系密切，為保護重要 結構，可能導致部分腫瘤殘存，這部分患者近期反復率高達 50%，遠期反復難免。因此，放射治療（三維適形分割放療、 立體定向放療和放射外科治療）、囊內(nèi)近距離放、化療（32P/131I 以及博來霉素等）、干擾素治療等可作為延緩反復的治療手 段。但是這些姑息性治療方法的遠期療效仍需進一步研究與 評價。

放療可延緩顱咽管瘤的反復，短期內(nèi)控制腫瘤具有一定 的療效。對于多次反復、不能治好或難以耐受手術的患者可 進行放射治療。放射治療可能引起腫瘤周圍的下丘腦、視交叉、腺垂體、垂體柄等相鄰部位及額葉的損傷，故治療后患 者可出現(xiàn)垂體功能低下表現(xiàn)以及記憶力減退等癥狀，同時會 加重腫瘤與周圍組織結構粘連，給再次手術帶來困難。兒童 顱咽管瘤患者，在充分告知家長不良反應的前提下，放療可 以作為一種延長生存期的治療手段。

Ommaya 囊置入并同位素放療是一種治療囊性顱咽管瘤 的方法，對于一些不愿意接受手術的兒童患者，可以通過置 入 Ommaya 囊來推遲接受手術治療。接受 Ommaya 囊植入并不 影響遠期的預后，但可以有效推遲手術時間。要注意的是囊 液會刺激周圍組織形成肉芽，這樣會導致引流管的各個洞口 周圍有很多組織包繞引流管生長，有的甚至長入引流管的引 流口內(nèi)，加大了手術切除的難度，術者需要特別注意這種情 況。 
 

六、長期激素替代治療及隨訪 

顱咽管瘤存在內(nèi)分泌障礙是普遍現(xiàn)象，兒童患者的生長 發(fā)育問題更加復雜，應該重視術后的長期激素替代治療及隨訪。

（一） 中樞性尿崩癥

可依照上述內(nèi)容應用靜脈或口服去氨加壓素。但長期過 量不恰當使用 ADH 藥物會導致稀釋性低鈉血癥，應注意定期 復查血電解質(zhì)。術后 1 個月內(nèi)每周檢查血電解質(zhì)水平。術后 1～6 個月每個月檢查電解質(zhì)和肌酐水平（必要時加強監(jiān)測頻率）。根據(jù)血漿滲透壓和血鈉濃度以調(diào)整合適的劑量和給藥 間隔時間。

（二） 糖皮質(zhì)激素的補充

對于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足的患者先進氫化可的松 進行替代治療，劑量為 5～10 mg/（m 2 ·d），分 2～3 次服 藥。應該使用賊小劑量的糖皮質(zhì)激素模擬皮質(zhì)醇生理分泌節(jié) 律進行用藥，50%～60%劑量在白天給藥，使患者皮質(zhì)醇水平 達到正常值。劑量調(diào)整主要依據(jù)臨床經(jīng)驗及調(diào)整后患者是否 出現(xiàn)新發(fā)或癥狀緩解，不合理的提升糖皮質(zhì)激素劑量也容易 導致腎上腺危象的發(fā)生。

（三） 甲狀腺激素補充

建議對甲狀腺激素缺乏的患者使用左旋甲狀腺素（L-T4） 治療。應先排除中樞性腎上腺低能癥后再使用，以免出現(xiàn)腎 上腺危象。甲狀腺素補充建議從低劑量 12.5 μg 開始，根 據(jù)甲功結果酌情調(diào)整用量，使 FT4 逐漸升高到正常范圍的中 值水平。不應根據(jù) TSH 水平調(diào)整藥量。

（四） 生長激素補充

如術后 2 年以上無反復跡象，可考慮生長激素替代治療。 生理劑量的生長激素，不會促進腫瘤反復，但過程中應定期 （3～6 個月）復查鞍區(qū) MRI。對于骨骺未閉合的兒童，生理 劑量 0.07 IU/（kg·d）～0.1 IU/（kg·d）的生長激素， 有助于身高增加，同時改善機體物質(zhì)代謝，減少腹部脂肪， 治療效果良好。治療期間，應監(jiān)測身高增長幅度、甲狀腺激素、血糖、IGF-1 水平和骨齡，注意監(jiān)測顱內(nèi)高壓、股骨頭 骨骺滑脫、脊柱側(cè)凸等副反應。在替代治療的過程中，甲狀 腺激素的劑量往往需要增加。IGF-1 的水平升高到相應生物 年齡（賊好是骨齡）階段的正常值范圍內(nèi)為宜。

（五）性激素的補充

為推遲患兒骨骺閉合而獲得更好的賊終身高，應該在女 童12～13歲，男童14～15歲開始補充少量性激素。男童在除 外禁忌證（紅細胞增多癥、嚴重睡眠呼吸暫停、前列腺癌） 后，應根據(jù)年齡、癥狀和可能的合并癥調(diào)整睪酮劑量，使血 漿睪酮水平盡量接近正常值。我國常應用十一酸睪酮口服制 劑，從40 mg/d劑量開始誘導發(fā)育，以后逐漸加量至120 mg/d。 睪酮替代治療期間，應通過檢測男性胡須生長，肌肉質(zhì)量及 力量，血紅蛋白，紅細胞計數(shù)及血細胞比容，血脂，前列腺 特異性抗原PSA水平及前列腺體積，骨量來評估療效。乳腺 癌與前列腺癌患者，血細胞比容＞50%，未經(jīng)治療的嚴重的 呼吸睡眠暫停綜合征，嚴重的下尿道梗阻以及嚴重的心功能 衰竭是睪酮替代治療的禁忌證。除睪酮替代以外，利用GnRH 輸注泵進行皮下脈沖式給藥模擬生理分泌，或人絨毛膜促性 腺激素（HCG）及FSH聯(lián)合應用，對于促進睪丸發(fā)育及生精均 有較好的效果。

女性可用雌孕激素序貫替代治療，保持女性體態(tài)和月經(jīng) 來潮，賊常用的替代療法為口服雌二醇（2 mg/d）。對于子 宮結構完整的患者，還需要在每月初的10～12 d內(nèi)加用甲孕酮10 mg/d，避免子宮內(nèi)膜過度增生增加子宮癌變風險。雌 激素可降低皮質(zhì)醇結合球蛋白數(shù)量，因此同時口服雌激素的 女性患者應適當提高糖皮質(zhì)激素劑量。雌孕激素序貫替代治 療可以增加子宮體積，維持周期性撤退性出血，但是不能誘 導排卵。維持生育功能需要 促性腺激素釋放激素 （Gonadotropin-releasing hormone, GnRH）治療。

（六） 隨訪

隨訪能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤反復，對水電解質(zhì)及內(nèi)分泌狀態(tài)進 行及時的糾正和治療。應在術后 14、30 d，3、6 個月及 1 年進行內(nèi)分泌、電解質(zhì)、肝腎功能及鞍區(qū) MRI 檢查（必要時 增加隨訪頻率），并且記錄體質(zhì)指數(shù)及生活質(zhì)量評估結果。 可參考患者生活質(zhì)量評估量表，對神經(jīng)系統(tǒng)功能、視力視野、 垂體功能、下丘腦功能、精神心理、兒童受教育能力等方面 進行評估。1 年以后，每年隨訪至少 1 次，除以上所有內(nèi)容， 還應包括骨齡（兒童）或骨密度（青春期后）檢查。鑒于顱 咽管瘤大部分在 5 年內(nèi)反復，建議對所有患者隨訪至少 5 年。 同時應注意患者的飲食攝入及體重情況，進行必要的相應控 制，避免因下丘腦功能障礙，出現(xiàn)過度飲食，導致過度肥胖， 出現(xiàn)相關并發(fā)癥。 
 

七、反復的處理 

顱咽管瘤全切除后仍有一定的反復比例，次全切除、部 分切除即使輔助放化療后反復仍不可避免。腫瘤反復后，容 易導致內(nèi)分泌功能障礙、視力下降甚至失明。所以顱咽管瘤患者要及時復查，以避免或減少腫瘤反復導致的各種神經(jīng)功 能障礙。反復顱咽管瘤可以在不加重內(nèi)分泌障礙的基礎上再 次手術，建議再次全切除術治療。建議選擇有利于全切除腫 瘤的入路進行手術，以更好地暴露腫瘤，并且避免在處理前 一次手術造成的粘連而浪費過多的時間和精力。多次反復又 難以全切除的患者可選擇放射治療。